Ana Lúcia Lei Munhoz Lima^I; José Ricardo Pécora^II; Roberto Motta Albuquerque^II; Adriana Pereira de Paula^III; Caio Oliveira D'Elia^IV; Alexandre Leme Godoy dos Santos^IV; Alberto Tesconi Croci^V

^IMédica Infectologista, Chefe do Serviço de Infecção do IOT-FMUSP
^IIMédico Ortopedista, Assistente do Grupo de Artroplastia do IOT-FMUSP
^IIIEnfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do IOT-FMUSP
^IVResidente do IOT-FMUSP
^VProfessor Livre Docente - Chefe do Grupo de Artroplastia do IOT-FMUSP

RESUMO

As artroplastias totais de joelho apresentaram nas últimas décadas apreciável melhora em relação aos resultados cirúrgicos devido à difusão de técnicas operatórias precisas e ao desenvolvimento de materiais de implante de alta tecnologia. Apesar disso ainda estão sujeitas a complicações, sendo a infecção a mais difícil de ser solucionada.
Neste artigo discutimos os fatores de risco para infecção, classificação, condições clínicas e cirúrgicas, assim como métodos diagnósticos. As opções de tratamento incluem supressão com antibióticos, manutenção da prótese, troca imediata ou em dois tempos dos componentes protéticos e os procedimentos de salvação. Além disto, os autores apresentam o protocolo de tratamento utilizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP pelo Grupo de Artroplastias.

Descritores: Artroplastia do Joelho; Infecção, Fatores de risco.

INTRODUÇÃO

O conceito de substituição da superfície articular do joelho, para o tratamento de doenças graves dessa articulação, tem recebido atenção desde o século XIX. Já em 1860, Verneuil⁽¹⁵⁾ sugeriu a interposição de partes moles para a reconstrução articular do joelho. Mas foi no início do século passado que a artroplastia total de joelho (ATJ) apresentou grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais de implante adequados para a interposição articular – como ligas metálicas e acrílico -, e ao aprimoramento da técnica cirúrgica, alavancado principalmente por Campbell⁽¹⁾, MacIntosh⁽¹⁰⁾ e McKeever ⁽¹¹⁾.

Atualmente, existem à disposição próteses de joelho com desenhos e materiais de alta tecnologia, que, aliado ao aumento da expectativa de vida da população mundial e ao diagnóstico mais preciso das doenças ortopédicas, fez aumentar sensivelmente a indicação e a sobrevida das mesmas.

As finalidades básicas deste procedimento são aliviar a dor, obter ganho funcional e corrigir deformidades, sendo indicado basicamente nas osteoartroses, doenças reumáticas, hematológicas e osteonecroses⁽⁶⁾.

A ATJ consiste basicamente na substituição da articulação, em seus segmentos femoral, tibial e patelar por implantes protéticos, constituídos por um componente femoral de metal, um componente tibial com base metálica que suporta uma base de polietileno, e o componente patelar formado somente por polietileno.

É considerada uma cirurgia de grande porte, passível de uma série de complicações pós-operatórias, sendo a infecção uma das piores e mais temidas, representando verdadeiro desafio ao cirurgião ortopédico, por ser de tratamento difícil e prolongado⁽⁶⁾.

Incidência:

Não há estatística nacional de infecção em ATJ.

Na literatura internacional a incidência é de 1% a 5%. Nos centros de excelência, com equipe especializada e grande volume de ATJ, esse índice pode chegar a menos de 1%.

O impacto econômico do tratamento das ATJ infectadas chega a trezentos milhões de dólares anualmente nos Estados Unidos⁽¹³⁾.

No Instituto de Ortopedia e Traumatologia ( I.O.T. ) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de infecção nas ATJ tem se mantido ao redor de 3%⁽⁹⁾.

Etiologia:

As infecções pós ATJ apresentam três vias de ocorrência, a saber por implantação direta de bactérias, via hematogênica ou pação de focos quiescentes.

A implantação direta no ato operatório, é devida ao ambiente cirúrgico inadequado, a falha na técnica de esterilização e ao tempo cirúrgico prolongado.

A contaminação por via hematogênica geralmente ocorre a partir da disseminação de foco à distância como infecção do trato urinário ou pulmonar, úlcera de pele infectada e abscessos odontogênicos.

Outra via de infecção é a reativação de foco quiescente osteoarticular como pioartrites, osteomielites ou manipulações cirúrgicas prévias

Os microrganismos causadores das infecções articulares pós ATJ incluem: bactérias gram positivas em 50 a 60% dos casos, bactérias gram negativas em 10 a 20%, e mista em 10 a 20%, em sua maioria aeróbias⁽⁴⁾.

As bactérias que apresentam maior prevalência mundial⁽¹⁴⁾ e as mais prevalentes no I.O.T.⁽⁸⁾, estão representadas no Quadro 1 e 2 respectivamente.

Os microrganismos patogênicos menos freqüentes são: fungos, principalmente Candida sp, e o bacilo da Tuberculose.

Fatores de risco para infecção

O risco de infecção na ATJ está relacionada à condição do hospedeiro, do ambiente cirúrgico e da cirurgia propriamente dita.

Em relação ao hospedeiro, algumas doenças sistêmicas, hábitos de vida e condições clínicas (Quadro 3) contribuem para aumentar o risco de infecção nas ATJs.

Quanto ao ambiente cirúrgico é de vital importância, na prevenção da infecção pós-artroplastia, a manutenção do sistema de ar condicionado, utilização de fluxo de ar laminar, esterilização e acondicionamento adequado dos materiais protéticos, bem como a técnica de anti-sepsia e paramentação correta da equipe cirúrgica e do campo operatório

A cirurgia, propriamente dita, contribui para aumentar o risco de infecção quando realizada com técnica inadequada, com tempo cirúrgico prolongado, manipulação excessiva de partes moles e número elevado de pessoas no campo operatório

Diagnóstico:

A dor é um sintoma importante, quase universalmente encontrado nas artroplastias de joelho infectadas.

No exame clínico do joelho podemos observar aumento de volume, calor, edema, derrame articular, hiperemia, fístula e necrose cutânea. A amplitude de movimento pode estar diminuída.

A estabilidade da articulação e o exame neurovascular do membro inferior geralmente não são afetados.

A progressão na reabilitação mostra-se claramente alterada.

Os exames sanguíneos que auxiliam na investigação são: a contagem de leucócitos e seu diferencial, velocidade de hemossedimentação, dosagem de proteína-C reativa e alfa 1-glicoproteína ácida. Apesar de não específicos, quando alterados, corroboram para o diagnóstico de infecção.

Para prosseguir a investigação diagnóstica, pode ser realizada a punção aspirativa da articulação, com obtenção de líquido sinovial para exame de coloração pelo método de Gram e cultura para bactérias aeróbias e anaeróbias. Este exame apresenta altos índices de sensibilidade, especificidade, e acurácia⁽¹²⁾.

Em alguns casos, com suspeita de infecção, mas sem diagnóstico estabelecido, indica-se biópsia artroscópica do tecido sinovial para análise histopatológica e bacteriológica⁽⁷⁾.

Em relação aos exames de imagem, o RX simples pode evidenciar soltura da prótese e acometimento ósseo, já a ultras-sonografia pode detectar coleção peri ou intra-articular. Quando o quadro clínico e o exame de punção articular são inconclusivos, o mapeamento com leucócitos marcados com tecnécio pode ser definitivo por ter alta sensibilidade e especificidade para as infecções osteoarticulares.

O protocolo preconizado pelos autores, para investigação diagnóstica de ATJ infectadas inclui: história e exame físico padronizados, leucograma, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, alfa 1-glicoproteína ácida, punção articular e radiografias simples de joelho nas incidências antero-posterior e perfil. Esta investigação é complementada por cintilografia com leucócitos marcados e biópsia artroscópica de tecido sinovial nos casos duvidosos.

Classificação:

O Center for Diseases Control and Prevention – U.S.A.(C.D.C.) classifica as infecções pós artroplastia total de joelho de acordo com a localização, em superficiais e profundas e quanto ao tempo de infecção, em agudas e crônicas⁽²⁾.

As infecções superficiais são aquelas que acometem as partes moles acima da fáscia muscular, e portanto são extra-articulares.

Infecções profundas ocorrem quando o microrganismo está intra-articular.

Quando o diagnóstico é feito até quatro semanas de pós-operatório, a infecção é classificada como aguda. A infecção é dita crônica quando o tempo decorrido entre a cirurgia e o diagnóstico for maior que o período citado.

Tratamento:

As alternativas de tratamento são apresentadas no Quadro 4.

Manutenção da prótese: são duas as formas de tratamento que procuram não retirar a prótese:

Antibioticoterapia específica de supressão guiada pelo resultado da cultura e antibiograma obtidos por punção aspirativa, apresentando resultados com baixos índices de sucesso⁽⁴⁾.

Desbridamento cirúrgico com troca do polietileno do componente tibial da prótese, é o método preconizado pelos autores para casos bem selecionados. Está indicado em infecções agudas com menos de duas semanas de evolução, sempre associado à antibioticoterapia sistêmica específica durante seis a oito semanas⁽¹⁶⁾.

Troca da Prótese

Troca imediata: nessa modalidade de tratamento o paciente é submetido a desbridamento cirúrgico minucioso e extenso, com ampla sinovectomia retiradando-se todos tecidos necróticos aparentemente inviáveis. Em seguida, no mesmo ato cirúrgico, troca-se todos os componentes da prótese, sendo utilizado cimento ortopédico impregnado por antibiótico na interface dos componentes protéticos com o osso.

Na intervenção cirúrgica é colhido material para realização de cultura e antibiograma, objetivando a instituição de antibioticoterapia específica e dirigida. Este tipo de protocolo tem se mostrado efetivo no tratamento das infecções com vantagens relacionadas a um período de internação mais curto e um resultado funcional melhor, visto que, o paciente tratado desta forma pode mais rapidamente retornar à reabilitação⁽³⁾.

Troca em dois tempos: considerado tratamento de escolha por muitas escolas e preferido pelos autores. O paciente é submetido a desbridamento cirúrgico com a retirada de todos os componentes da prótese. Um espaçador de cimento ortopédico impregnado com antibiótico de largo espectro é interposto na articulação. O antibiótico a ser adicionado ao cimento pode ser escolhido de acordo com as bactérias mais prevalentes nestas infecções, levando-se em consideração suas características farmacocinéticas

A participação do espaçador de cimento com antibiótico no combate da infecção está relacionado com a liberação local de antibiótico e com a ocupação de espaço morto intra-articular. Isto previne a formação de hematoma, que é ambiente favorável à proliferação e perpetuação de infecção.

Este espaçador tem também o objetivo de prevenir a retração de partes moles facilitando a colocação de prótese definitiva e no protocolo dos autores é modelado com componente femoral e tibial o que permite a flexo-extensão do joelho, colaborando para um melhor resultado funcional final. É mantido na articulação por 6 a 8 semanas, associado a antibioticoterapia sistêmica dirigida para o agente isolado em cultura.

Ao término da primeira fase do tratamento, se não houver indícios clínicos e laboratoriais de infecção, o paciente é submetido a punção articular e a biópsia articular artroscópica para coleta de material para cultura e antibiograma. Quando negativas, autorizam a colocação da prótese de revisão definitiva, associada a continuidade da antibioticoterapia por seis meses nos casos de infecção crônica⁽⁵⁾.

Caso a punção articular ou a biópsia artroscópica apresentem-se positivas, é indicado novo desbridamento cirúrgico com troca do espaçador de cimento impregnado com antibiótico e manutenção da antibioticoterapia sistêmica. Após seis semanas é realizada nova punção e biópsia por via artroscópica para reavaliação do controle da infecção.

Procedimentos de Salvamento

O sucesso no tratamento da infecção em uma ATJ infectada não é obtido em todos o casos. Em pacientes imunocomprometidos, ou naqueles que pelo retardo de tratamento da infecção apresentam importante comprometimento de partes moles ou ósseas, torna-se proibitiva qualquer tentativa de manutenção ou colocação de nova prótese. Nesses casos, algumas formas de tratamento apresentam-se como procedimentos de salvação, representando apenas a preservação parcial da função do membro inferior.

Artrodese: é o procedimento mais utilizado como medida de salvamento, que consiste na fusão óssea do fêmur com a tíbia; sendo que a fixação pode ser realizada com placa e parafusos, com haste intra-medular, ou como preferem os autores com fixadores externos.

Artroplastia de ressecção: nesta forma de tratamento, não se usa nenhum método para estabilizar a articulação esperando-se que a formação de uma fibrose local confira alguma estabilidade articular. É necessário o uso de órtese para o membro inferior.

Amputação: utilizada somente em casos dramáticos, nos quais o quadro infeccioso põe em risco a vida do paciente. Essa cirurgia é seguida de reabilitação com aparelho protético.

CONCLUSÃO

A busca incessante pela diminuição nos índices de infecção, vem promovendo constante esforço no sentido de estabelecer formas de tratamento que ofereçam uma articulação indolor, estável e com grau de mobilidade aceitável.

Os estudos revisados na literatura mundial, indicam que o protocolo de diagnóstico e tratamento defendido pelos autores apresentam o melhor índice de sucesso; pois demandam menor tempo de tratamento e menor recidiva da infecção, associado a maior preservação funcional da articulação.

Nosso estudo, que visa padronizar essa terapêutica de manipulação das infecções pós artroplastia total de joelho, está em andamento e os achados preliminares corroboram com os resultados da literatura.