Tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho: resultados com 2 anos de seguimento

 

 

Caio Oliveira D'EliaI; Alexandre Leme Godoy dos SantosII; Marcos de Camargo LeonhardtIII; Ana Lúcia Lei Munhoz de LimaIV; José Ricardo PécoraV; Gilberto Luís CamanhoVI

IMédico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IIMédico Preceptor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
IIIMédico Residente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
IVChefe do Grupo de Controle de Infecção Hospitalar do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
VChefe do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
VIProfessor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: A (ATJ) Artroplastia Total do Joelho é cirurgia de grande porte e sujeita a complicações pós operatórias, sendo a infecção uma das piores e mais temidas. No Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de infecção nas ATJ tem se mantido ao redor de 3% nos últimos 3 anos. O objetivo desse estudo é analisar e padronizar o protocolo de tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho.
MATERIAIS AND MÉTODOS: Dentre os anos de 2003 e 2004, vinte e nove pacientes com o diagnóstico de infecção pós artroplastia total de joelho primária foram submetidos a o protocolo de tratamento, sendo o período médio de seguimento 20 meses. Dentre os casos nove eram de infecção superficial, três de infecção profunda aguda, e dezoito de infecção profunda crônica. A classificação é baseada em critérios clínicos locais e no tempo de apresentação dos sintomas.
RESULTADOS: Foram tratados oito pacientes com quadro de infecção superficial e três pacientes com infecção profunda aguda, com índice de cura de 100%, sem nenhuma recidiva. Foram tratados dezoito casos de infecção profunda crônica, com cura sem recidiva no período de seguimento em 14 pacientes.
CONCLUSÃO: Consideramos nossos resultados e nosso protocolo de tratamento adequados e compatíveis com a literatura.

Descritores: Joelho. Artroplastia. Prótese. Infecção. Antibiótico.


 

 

INTRODUÇÃO:

O conceito de substituição da superfície articular do joelho, para o tratamento de patologias graves dessa articulação, tem recebido atenção desde o século dezenove. Em 1860, Verneuil(1) sugeriu a interposição de partes moles para a reconstrução articular do joelho.

Nas décadas de 40 e 50 do século passado a artroplastia total de joelho (ATJ) teve grande evolução, devido ao desenvolvimento de materiais inorgânicos adequados para a interposição articular e ao aprimoramento da técnica cirúrgica, alavancado principalmente por Campbell(2), MacIntosh(3) e McKeever(4).

Atualmente, temos à disposição próteses de joelho com desenhos e materiais de alta tecnologia, o que, aliado ao aumento da expectativa de vida da população mundial e ao diagnóstico mais preciso das doenças ortopédicas, aumentou sensivelmente a indicação e a sobrevida das artroplastias de joelho.

A ATJ é cirurgia de grande porte e sujeita a complicações pós operatórias, sendo a infecção uma das piores e mais temidas, representando verdadeiro desafio ao cirurgião ortopédico, por ser de tratamento difícil e prolongado(5). As infecções pós artroplastia total de joelho representam um impacto econômico de trezentos milhões de dólares anualmente nos Estados Unidos(6).

A chave para o sucesso no tratamento da infecção pós artroplastia total do joelho é o diagnóstico precoce e adequado, o que propicia o tratamento imediato. Portanto é fundamental que todo paciente com dor no local de uma artroplastia total do joelho seja avaliado para a possível presença de infecção(7). A apresentação clínica mais frequente nos casos de infecção é a dor constante, calor local e derrame articular. Uma história completa, atentando aos fatores de risco (Quadro 1), exame físico adequado, radiografias, e exames laboratoriais são utilizados para confirmar o diagnóstico.

 

 

Alguns exames hematológicos devem ser sempre solicitados, a velocidade de hemossedimentação e o nível da proteína-C reativa. A correlação do exame físico, radiografia e exames laboratoriais é fundamental para a avaliação de uma possível infecção.

O tratamento da infecção pós artroplastia total do joelho é em geral prolongado, e é necessário que o paciente entenda os objetivos do tratamento, suas limitações e riscos. Desta forma o tratamento pode se adequadar às expectativas do paciente.

O objetivo no tratamento da infecção deve ser a erradicação da infecção e o restabelecimento de uma articulação indolor e com boa função. Na grande parte dos pacientes a infecção pode ser erradicada, porém nem sempre uma boa função pode ser restabelecida. Outros pacientes devido às condições locais e/ou gerais não têm seu quadro infeccioso controlado, sendo então necessário se lançar mão de procedimentos como a artrodese, amputação ou artroplastia de ressecção.

Na literatura internacional a incidência varia de 1% a 5% (19). Nos centros de excelência, com equipe especializada e grande volume de ATJ, esse índice pode chegar a menos de 1%.

No Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de infecção nas ATJ (dados da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) tem se mantido ao redor de 3% nos últimos 3 anos.

As vias de infecção descritas são:

1. Implantação direta no ato cirúrgico devido a falha no ambiente cirúrgico ou do material de implante, técnica de esterilização inadequada e tempo cirúrgico prolongado. 2. Infecção secundária à disseminação perioperatória em decorrência de formação de hematoma e cuidados inadequados dos curativos.

3. Via hematogênica a partir de disseminação de foco remoto à distância como, infecção do trato urinário ou pulmonar, úlcera de pele e infecção dentária.

A classificação é baseada em critérios clínicos locais e no tempo de apresentação dos sintomas (Quadro 2).

 

 

Na maioria dos casos de infecção são necessários procedimentos cirúrgicos para o tratamento adequado, exceção se faz à infecção superficial, que pode em muitos casos ser tratada apenas com antibioticoterapia.

Nos casos de infecção profunda é sempre indicado procedimento cirúrgico para desbridamento do tecido infectado. A grande dúvida na infecção profunda é se os componentes protéticos devem ser removidos ou mantidos. Nas infecções crônicas, ou seja, aquelas nas quais os pacientes apresentam sintomas há mais de quatro semanas, ou quando a cirurgia se realizou há mais de quatro semanas, os componentes devem ser removidos(8-10).

Na infecção aguda profunda, seja de origem operatória ou hematogênica, é razoável a tentativa de se salvar a prótese11. Em geral a literatura mostra que a prótese pode ser salva até 1 mês após sua colocação, e que múltiplos desbridamentos podem aumentar o índice de sucesso(8,12). Entretanto o índice de sucesso deste tipo de tratamento (60% a 80%) é inferior ao da revisão em dois tempos, no qual o implante é removido(12).

Na infecção crônica profunda, ou seja, aquela na qual o paciente apresenta sintomas há mais de quatro semanas, ou quando a cirurgia se realizou há mais de quatro semanas, os componentes devem ser removidos. A manutenção da prótese têm um índice baixo de sucesso(8,9), enquanto o tratamento em dois estágios com retirada da prótese, colocação de espaçador com antibiótico, antibioticoterapia e colocação de prótese de revisão em segundo tempo, têm índices de sucesso ao redor de 90%(10).

Existem casos de infecção avançada nas quais os pacientes não possuem condições locais ou gerais para se submeterem a repetidos procedimentos cirúrgicos, muitas vezes necessários para tratar a infecção e se manter a prótese ou reimplanta-la. Nesses casos os pacientes são submetidos aos procedimentos de salvamento (artrodese, amputação, artroplastia de ressecção) que têm por intuito salvar a vida ou preservar o membro do paciente(13,14).

O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados do nosso protocolo de tratamento, no que se refere à cura do processo infeccioso.

 

MATERIAIS E MÉTODOS:

Dentre os anos de 2003 e 2004, vinte e nove pacientes com o diagnóstico de infecção pós artroplastia total de joelho primária foram internados para tratamento no Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e submetidos a um protocolo de tratamento. Dentre os casos nove eram de infecção superficial, três de infecção profunda aguda, e dezoito de infecção profunda crônica.

Dos 29 pacientes avaliados neste trabalho, 19 eram do sexo feminino e 10 do sexo masculino, sendo o período médio de seguimento 20 meses; e uma média de idade de 67 anos.

Todos os pacientes com infecção superficial e infecção profunda aguda, foram tratados desde o início em nosso serviço. Quanto aos pacientes com infecção profunda crônica dezesseis foram tratados desde o início em nosso serviço e dois são oriundos de outras instituições.

Os pacientes com diagnóstico de infecção superficial foram tratados com antibioticoterapia endovenosa por 4 a 6 semanas e quando necessário realizou-se desbridamento cirúrgico do local, com remoção das margens da incisão de uma forma elíptica, com inclusão da gordura subcutânea até o nível da cápsula (Figura 1).

 

 

Os casos de infecção profunda aguda (Figura 2) foram tratados com desbridamento rigoroso através de artrotomia com troca do polietileno o que permite melhor acesso ao recesso posterior do joelho, antibioticoterapia endovenosa por 4 a 6 semanas, sendo acompanhados clinica e laboratorialmente através hemograma com contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa.

 

 

 

 

Os pacientes com diagnóstico de infecção profunda crônica foram tratados com a retirada do implante femoral e tibial; desbridamento rigoroso que inclui sinovectomia, retirada de todo o cimento e tecidos inviáveis; e colocação de espaçador de cimento com antibiótico(utilizou-se 1g de vancomicina para cada pacote de cimento ortopédico), que tem por objetivo manter a tensão de partes moles e manter um elevado nível local de liberação de antibiótico. Seguiu-se um período de antibioticoterapia inicialmente endovenosa com duração de duas semanas, complementado por antibiótico administrado via oral se possível, totalizando 6 a 8 semanas de terapêutica. Após este período, o paciente foi reavaliado clinicamente, sendo colhidos exames laboratoriais (hemograma com contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa). Quando os resultados dos exames foram normais, o paciente foi submetido à revisão, retirando-se o espaçador e implantando a nova prótese. Após a colocação da prótese de revisão manteve-se antibioticoterapia dirigida pelo resultado das culturas por 4 a 6 meses.

Os pacientes com infecção profunda crônica que apresentaram falha no tratamento em dois tempos e sem condições locais ou gerais foram submetidos a procedimentos de salvamento (artrodese, amputação transfemoral).

 

RESULTADOS:

- Foram tratados oito pacientes com quadro de infecção superficial, obtendo bom resultado, com cura do processo infeccioso em todos os casos.

- Foram tratados três pacientes com infecção profunda aguda, com índice de cura de 100%, sem nenhuma recidiva, no período de seguimento.

- Foram tratados 18 casos de infecção profunda crônica, com cura sem recidiva no período de seguimento em 14 pacientes. Quatro pacientes não obtiveram cura com o tratamento, dois deles apresentaram recidiva da infecção após a colocação da prótese de revisão, apesar das culturas intraoperatórias não terem apresentado crescimento bacteriano. Os outros dois pacientes foram submetidos a procedimentos de salvamento, um à amputação e outro à artrodese.

O intervalo de tempo entre a suspeita de infecção até o início do tratamento apresentou alguma variação. Nos casos de infecção superficial, o intervalo foi sempre menor que um dia. Nos pacientes com infecção profunda aguda o intervalo foi de um dia nos três pacientes. Nos pacientes com infecção profunda crônica o intervalo foi inferior a um mês em 12 pacientes, entre um e três meses em dois pacientes, entre três e seis meses em dois pacientes, e superior a seis meses em dois pacientes. Os dois pacientes com início do tratamento mais tardio são aqueles submetidos a procedimentos de salvamento. Os outros dois pacientes que apresentaram insucesso de tratamento estavam no grupo com início de tratamento entre três e seis meses.

 

DISCUSSÃO:

A infecção pós artroplastia total do joelho, é sem dúvida uma grave complicação, e deve ser sempre corretamente diagnosticada e tratada. O diagnóstico incorreto ou tardio pode mudar o prognóstico do paciente.

As infecções superficiais devem ser tratadas agressivamente, evitando-se a progressão para uma infecção profunda, que colocaria em risco a prótese, o membro e até a vida do paciente. Atenção deve ser dada ao fato que a infecção pode ser na mais extensa do que aparenta, e o limiar para se indicar um desbridamento cirúrgico amplo deve ser baixo. (Quadro 3)

 

 

Na infecção profunda aguda, seja de origem operatória ou hematogênica, é razoável a tentativa de se salvar a prótese11. A infecção de origem operatória é aquela na qual os sintomas se iniciam até quatro semanas da implantação dos componentes. A infecção de origem hematogênica é aquela na quais os sintomas articulares se iniciam até quatro semanas após um quadro infeccioso à distância, seja ele urinário, dentário, respiratório ou cutâneo. Em ambos os tipos de infecção aguda o tratamento cirúrgico está indicado, e quanto antes realizado maior o índice de sucesso(15,16). Um trabalho demonstrou que após duas semanas de sintomas o salvamento da prótese é improvável(17). Em geral a literatura mostra que a prótese pode ser salva até 1 mês após sua colocação, e que múltiplos desbridamentos podem aumentar o índice de sucesso(9,16). Entretanto o índice de sucesso deste tipo de tratamento (60% a 80%) é inferior ao da revisão em dois tempos, no qual o implante é removido(12). (Quadro 4)

 

 

O objetivo maior no tratamento infecção pós artroplastia total do joelho é a cura da infecção, obviamente o resultado funcional é importante. Existem na literatura diversas propostas de tratamento de infecção profunda crômica através da revisão em 1 tempo, justificando tal conduta por obter melhores resultados funcionais(18). A nossa opção pela revisão em dois tempos são os maiores índices de cura da infecção e por considerarmos que o prejuízo funcional com a revisão em dois tempos, não justifica o maior risco com a revisão em 1 tempo(10,17,19-21).

Nas infecções crônicas, ou seja, aquelas nas quais os pacientes apresentam sintomas há mais de quatro semanas, ou quando a cirurgia se realizou há mais de quatro semanas, os componentes devem ser removidos. A manutenção da prótese têm um índice baixo de sucesso(8,9), enquanto o tratamento em dois estágios com retirada da prótese, colocação de espaçador com antibiótico, antibioticoterapia e colocação de prótese de revisão em segundo tempo, têm índices de sucesso ao redor de 90%(10).

Nas infecções crônicas o protocolo adotado é o proposto por Insall et al.(20) e Windsor et al.(21), que consiste na retirada do implante femoral e tibial; desbridamento rigoroso que inclui sinovectomia, retirada de todo o cimento e tecidos inviáveis; e colocação de espaçador de cimento com antibiótico, que tem por objetivo manter a tensão de partes moles e manter um elevado nível local de liberação de antibiótico(18). Segue-se um período de antibioticoterapia inicialmente endovenosa com duração de duas semanas, complementado por antibiótico administrado via oral, totalizando 6 semanas de terapêutica. Após este período, o paciente é reavaliado clinicamente, são colhidos exames laboratoriais (hemograma com contagem de leucócitos, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa). Quando os resultados dos exames estão normais, o paciente é submetido à revisão, retirando-se o espaçador e implantando a nova prótese. (Quadro 5)

 

 

Uma característica de nossa instituição, por se tratar de referência para outros serviços é a de receber e tratar pacientes graves, muitas vezes não tratados da forma ideal, se apresentando como casos de difícil solução, nos quais a manutenção da prótese ou a tentativa de reimplanta-la poderia colocar em risco a vida ou o membro do paciente. Em nossa casuística houveram dois pacientes tratados inicialmente em outros serviços, os dois apresentavam múltiplas fístulas e estavam sendo tratados com antibioticoterapia de supressão há mais de um ano, um deles desenvolveu insuficiência renal durante o tratamento sendo então optado pela amputação, o outro não apresentava condições locais de pele e o mecanismo extensor era insuficiente, sendo então submetido à artrodese.

Avanços no tratamento da infecção pós artroplastia total de joelho incluem o surgimento de novos antibióticos que podem ser administrados por via oral ou intramuscular, diminuindo o tempo de internação e com isso o custo do tratamento e o impacto psicológico que muitas vezes a internação prolongada têm sobre os pacientes. Novos espaçadores articulados também estão sendo utilizados, o que talvez melhore o resultado funcional na revisão em dois estágios.

 

CONCLUSÃO:

Consideramos nossos resultados e nosso protocolo de tratamento adequados e compatíveis com a literatura, no que se refere ao controle da infecção. Acreditamos que são necessários um número maior de pacientes e um seguimento mais longo para apresentarmos conclusões definitivas.