Ivan Dias da Rocha^I; Tomás Mosaner de Souza Moraes^I; Márcia Uchoa de Rezende^II; José Ricardo Pécora^III

^IMédico Residente em ortopedia e traumatologia no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clinicas –FMUSP
^IIMédica Assistente do grupo de joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – FMUSP
^IIIMédico Chefe do grupo de joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas – FMUSP

RESUMO

PROPOSTA: Revisamos 71 pacientes com diagnóstico de lesão do ligamento cruzado anterior em 72 joelhos. Foi avaliado a incidência de lesões associadas (meniscais ou condrais) de acordo com o tempo até a cirurgia de reconstrução do ligamento.
TIPO DE ESTUDO: Estudo retrospectivo de série de casos.
MÉTODOS: Realizado análise estatística do efeito do tempo até a cirurgia com o aumento de lesões associadas.
RESULTADOS: Não houve alteração, estatisticamente significante, da incidência de lesões condrais e meniscais avaliadas nos períodos 2 a 3 meses, 4 a 6 meses, 7 a 12 meses, 13 a 24 meses e mais que 24 meses.
CONCLUSÕES: Embora haja uma tendência de aumento de lesões meniscais após 6 meses e de lesões condrais após 12 meses da lesão do ligamento cruzado anterior, tal fato não mostrou significância estatistica.

Descritores: Ligamento cruzado anterior; Joelho; Cartilagem articular.

INTRODUÇÃO

A ruptura do ligamento cruzado anterior é uma lesão comum na prática esportiva. Ela pode ser associada a diversas outras lesões, dentre as mais comuns estão as dos meniscos e das lesões condrais. Estas lesões podem ocorrer agudamente decorrentes do trauma ou cronicamente devido à instabilidade ocasionada pela lesão do ligamento cruzado anterior ⁽¹⁾.

Os meniscos tem importante função no joelho, eles aumentam a congruência articular, diminuem o stress na cartilagem, aumentam a estabilidade da articulação e provem absorção contra impacto. Combinados, os meniscos transmitem cerca de 50% da carga da articulação ^(2,3). A perda meniscal reduz a área de contato tibial em cerca de 50-70% resultando em um aumento do stress tanto tibial quanto femoral ⁽⁴⁾.

A cartilagem articular é um tecido complexo formada principalmente de colágeno tipo 2, ela tem habilidade de lidar com grandes forças durante vários ciclos porém tem pequena habilidade de regeneração após lesão⁽⁵⁾.

Assim as lesões associadas à lesão do ligamento cruzado anterior levam à degeneração progressiva da cartilagem articular, gerando dor, edema, e perda de função do membro^(6-9).

A reconstrução do ligamento cruzado anterior é uma cirurgia bem estabelecida na prática ortopédica, está indicada na grande maioria dos pacientes, principalmente em pacientes sintomáticos que desejam voltar à pratica esportiva.

Este artigo tem o objetivo de trazer informações que ajudem na decisão do melhor momento para a realização da cirurgia, considerando a tendência de aumento de lesões secundárias (condrais ou meniscais) com o tempo transcorrido até o momento da cirurgia.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo para analise de lesões associadas à lesão do ligamento cruzado anterior. Foram analisados 72 joelhos de 71 pacientes (8 mulheres e 63 homens) submetidos a cirurgia de reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, no período de 2001 a 2005. Todos os pacientes tiveram como mecanismo de trauma lesões torcionais, a maioria devido a prática esportiva. O intervalo entre o trauma e a cirurgia variou de 2 a 239 meses e a idade dos pacientes variou de 16 a 56 anos com média de 31,9 anos. Não foram incluídos pacientes com lesões ligamentares associadas. O ligamento cruzado anterior era o único ligamento lesado, quer pelos achados de ressonância magnética e exame físico sob anestesia , quer pela confirmação intra operatória. Foram analisadas lesões meniscais e cartilaginosas. As lesões meniscais foram classificadas pela classificação de O'Connor em longitudinais, horizontais, obliquas e radiais e de acordo com sua posição no corno meniscal em anterior, posterior, ou corpo. As lesões cartilaginosas foram classificadas pela classificação de OuterBridge em quatro tipos, amolecimento, fibrilação, fissura e erosão. Para a analise estatística, a incidência das lesões tanto meniscais como condrais foi dividida em períodos de acordo com o tempo de evolução da lesão até a cirurgia. Foram analisados os intervalos 2 a 3 meses, 4 a 6 meses, 7 a 12 meses, 13 a 24 meses e superior a 24 meses. Essa variável foi nomeada como "tempo até a cirurgia". A existência de associação entre meses até a cirurgia e presença de lesão meniscal medial (LMM), lesão meniscal lateral (LML), lesão condral medial (LCM), lesão condral lateral (LCL) ou lesões condrais totais (LCTot) foi avaliada com o teste exato de Fisher. As lesões associadas classificadas como agudas pela literatura⁽¹⁾ são aquelas que ocorreram dentro de 3 semanas da lesão do LCA. Neste trabalho, como já foi dito, o tempo mínimo entre lesão e cirurgia foi de 2 meses, logo não há lesões agudas somente crônicas, devido a dinâmica do serviço , as lesões com menos de 3 meses são ditas como precoces.

RESULTADOS

Em nossa análise, obtivemos uma prevalência de 67% de lesões meniscais no período, sendo que 35% foram lesões do menisco medial , 14% lesões do menisco lateral e 18% lesões de ambos os meniscos.

Relacionamos a incidência de lesões meniscais com o tempo transcorrido até a cirurgia, como descrito anteriormente. Observamos uma incidência maior de lesões meniscais laterais, 33%, em relação as mediais, 22%, no período 2 a 3m. No período seguinte, 4 a 6 meses há uma inversão destes valores, sendo 33% a incidência de lesão de menisco medial e 22 % a incidência de lesão do menisco lateral. A partir de 7 meses, há um aumento na incidência de ambas as lesões, sendo a incidência no período de 7 a 12 meses de 50 % para ambas as lesões, o que corresponde a um aumento de 78 % na incidência . A incidência de lesão do menisco medial mantevese estável no período de 13 a 24 meses, 50 %, e aumentou para 53 % no período com mais de 24 meses de lesão. Já a incidência de lesão do menisco lateral diminui para 35% no período de 13 a 24 meses seguindo a mesma tendência de queda, até 25%, no período com mais de 24 meses de lesão. (Tabela 1)

Porém, a análise estatística não indicou existência de associação significativa entre meses até a cirurgia e presença de lesão meniscal medial (p=0,359) ou entre meses até a cirurgia e lesão meniscal lateral (p=0,707).

Com relação às lesões condrais, foi realizado um estudo semelhante ao realizado para as lesões meniscais. Foi verificada a incidência de lesões condrais nos mesmos períodos em que foram analisadas as lesões meniscais. No entanto, para as lesões condrais, foi realizada uma divisão por compartimentos, sendo que o compartimento medial corresponde a lesões do platô tibial medial e do côndilo femoral medial e o compartimento lateral corresponde a lesões tibiais e femorais correspondentes.

Com relação às lesões que ocorrem em 2 a 3 meses , 9 pacientes (2 com 2 meses e 7 com 3 meses ), verificou-se uma incidência maior de lesões no compartimento medial, de 44%, em relação ao compartimento lateral 11 %. Vale lembrar que não são lesões agudas, pois não há dados de pacientes com menos de 3 semanas. A incidência de lesão, tanto no compartimento lateral como no medial, cai até o período de 7 a 12 meses, chegando à incidência de 10 %. No período seguinte, 13 a 24 meses, há um aumento significativo da incidência de ambas as lesões, chegando à incidência de 28,6 % para ambas as lesões. Após este período, as lesões do compartimento medial continuam a aumentar chegando à incidência de 34,5 % após 24 meses, enquanto as lesões do compartimento lateral têm uma tendência à queda, chegando a 10,3 % após 24 meses. (Tabela 2)

Porém, a análise estatística não indicou existência de associação significativa entre tempo até a cirurgia e presença de lesão condral medial (p=0,125) ou entre tempo até a cirurgia e lesão condral lateral (p=0,370).

Ao avaliarmos a tendência das lesões meniscais em relação as lesões condrais obtivemos o Gráfico 1.

Pode-se observar que o maior aumento das lesões meniscais ocorreu no período de 6 a 12 meses e que o maior aumento de lesões condrais ocorreu 6 meses depois, ou seja no período de 12 a 24 meses.

DISCUSSÃO

A incidência de lesões meniscais relacionadas a lesão do LCA varia de 16-82% agudamente e chega até 92% cronicamente^(10-14). Barret⁽¹⁴⁾ notou em um estudo que a incidência de lesão do menisco lateral associada às lesões do LCA eram maiores que a incidência da lesão do menisco medial agudamente, entretanto quando a lesão do LCA se torna crônica, o menisco medial é mais comumente envolvido.

O menisco medial é mais firmemente ligado à cápsula póstero-medial, ao ligamento oblíquo posterior e ao músculo semimenbranoso, estas ligações fazem com que o menisco se mova pouco e tenha a função de um estabilizador no caso de uma lesão do LCA^(16-17).

Cerebona e Indelicato⁽¹⁰⁾ e Bittar⁽¹⁸⁾ argumentam que a lesão do menisco medial, principalmente do corno posterior, seja decorrente deste mecanismo de contenção, no qual, após a lesão do LCA, o menisco medial agiria como uma barreira contra a anteriorização da tíbia, sendo submetido a cargas repetidas, até final-mente ceder. Autores como Murrell(19) e outros^(12,20) associam o aumento do tempo transcorrido da lesão do LCA com a prevalência de lesões meniscais como observado nos resultados.

As lesões condrais e subcondrais podem vir comumente associadas às lesões do LCA. Em pacientes em que foi realizado o tratamento conservador, foi observado um achado crescente de alterações degenerativas^(6,7,21,22). As lesões condrais podem acontecer no momento do trauma^{(13,18,23,24)}, apresentando-se como amolecimento condral, fraturas condrais, flaps ou rachaduras, ocorrendo principalmente no compartimento lateral, porém envolvendo o lado medial em 30%^(25,26).

Em nosso estudo, diferentemente do que é observado na literatura, houve uma incidência maior de lesões condrais no compartimento medial inicialmente (menos de 3 meses) 44% contra 11% do compartimento lateral. Este fato pode ser devido as lesões na literatura terem sido observadas com menos de 3 semanas ou seja agudas enquanto neste estudo elas foram observadas seja no compartimento medial , femural ou femuro-patelar com 2 a 3 meses.

Outro importante fato observado é que o aumento mais significativo em relação às lesões condrais seja no compartimento medial ou lateral ocorreu no período de 13 a 24 meses, enquanto que, com relação as lesões meniscais, este aumento ocorreu no período de 7 a 12 meses (Gráfico 1). Podese observar, baseado nos estudos discutidos acima a respeito da evolução das lesões meniscais e das lesões condrais, que há um aumento na incidência de lesões meniscais, o qual deve-se provavelmente a um ambiente de instabilidade criado pela lesão do LCA em um período superior a 6 meses. Nota-se ainda o aumento subseqüente da incidência de lesões condrais no período seguinte (após 12 meses). Este mesmo fato já fora observado por O'Connor em um estudo semelhante, porém com um número de pacientes muito superior (1375 pacientes)⁽²⁷⁾.

As lesões associadas a lesão do ligamento cruzado anterior levam a um aumento na incidência de osteoartrite^(20,27). Estas lesões, sejam condrais ou meniscais, podem ocorrer agudamente, decor-rente do trauma inicial ou cronicamente devido a um ambiente de instabilidade criado pela lesão do ligamento cruzado anterior^(1,18). Verificou-se, com relação às lesões crônicas, que há um aumento da incidência de lesão meniscal em um período superior a 6 meses e que há um aumento da incidência de lesão condral em um período superior a 1 ano, porém ambos em nosso trabalho não foram estatisticamente significantes. Esta tendência também foi verificada no trabalho de O'Connor⁽²⁷⁾ como mencionado acima, porém, com número de paciente maior, mostrou significância estatística. Em nosso trabalho, portanto, parece que o número de pacientes pode ter sido um viés.

Parece óbvio pensar que a reconstrução ligamentar deveria ser realizada em um período anterior a 6 meses de lesão, antes que este ciclo de lesões associadas comece a ocorrer. Porém, há na literatura, uma controvérsia a respeito do papel da reconstrução do ligamento cruzado anterior. Enquanto alguns autores argumentam que a cirurgia irá proteger o joelho criando um ambiente de estabilidade^(15-17,27), outros, no entanto, atribuem as lesões a um ambiente multifatorial, tanto químico, através de mediadores inflamatórios, como mecânico, como discutido neste artigo. Assim, a cirurgia, mesmo que melhore os sintomas de instabilidade, não determinaria o fim da evolução das lesões associadas que acabariam levando à osteoartrose^(1,28-30). Vale comentar, ainda, que estes estudos analisaram a evolução de pacientes operados ao longo dos anos, porém não discriminam quanto tempo após a lesão estes pacientes foram operados, nem quais foram os achados iniciais a respeito de lesões associadas no momento da cirurgia, o que pode interferir com o resultado do trabalho.

Como a cirurgia de reconstrução do LCA tem a função primordial de estabilizar o joelho para que o paciente volte à prática esportiva , parece de bom senso fazê-la antes que haja um maior risco de lesões associadas para estes pacientes.

CONCLUSÃO

Há uma tendência ao aumento de lesões intrínsecas do joelho com o tempo até a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior. As lesões meniscais tem uma tendência de aumento após 6 meses , enquanto as lesões condrais tem uma tendência de aumento após 1 ano. Porém, isto não mostrou significancia estatistica, neste estudo.